Neuroleptika
Wenn Psychopillen das Gehirn schrumpfen lassen © dapd

Bergen Psychopillen bisher verkannte Risiken?

Gehirnsubstanz, beitragen. Aderhold, Mitarbeiter am Institut für Sozialpsychiatrie an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität in Greifswald, hat dazu einen beunruhigenden Beitrag mit dem Titel „Frontale Hirnvolumenminderung durch Antipsychotika?“ für den „Nervenarzt“ geschrieben. Es gibt den Artikel online bereits seit dem Frühjahr 2014, abgedruckt hat ihn die Redaktion der Fachzeitschrift allerdings noch nicht (http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00115-014- 4027-5).

Die Sichtung der bisher zu dieser Frage veröffentlichten Fachliteratur lässt erkennen, dass Dauer und Dosis einer Antipsychotikatherapie mit einer erkennbaren Volumenminderung an Hirnsubstanz in Beziehung stehen. Zwar wurde immer wieder zur Entlastung der Medikamente angeführt, dass bereits eine schizophrene Erkrankung als solche mit einem gegenüber psychisch gesunden Vergleichspersonen verminderten Gehirnvolumen einhergehe. Aber das erklärt nicht alles, wie man inzwischen weiß: „Es gibt deutlicheHinweise, dass diese Substanzen einen eigenen volumenmindernden Effekt haben, vor allem im Bereich des Vorderhirns“, hält Aderhold fest. Diese Schlussfolgerungen gehen nicht zuletzt auf die Iowa Longitudinal Study zurück, deren Auswertung die psychiatrische
Fachwelt im Jahr 2011 nachhaltig alarmierte. Seither sind etliche bestätigende Befunde hinzugekommen. Nicht nur die Tatsache, dass manche Patienten mit Verringerung der Dosis und Absetzen der Medikamente besser fahren als mit Fortführung der Therapie, gehört dazu. Es mehren sich überdies die Hinweise, dass mit der Hirnvolumenminderung offensichtlich kognitive Fähigkeiten verlorengehen: Die Betroffenen zeigen in entsprechenden Tests eine schlechtere Orientierung, Defizite bei verbalen Aufgaben, nachlassende Aufmerksamkeit und ein geringeres Abstraktionsvermögen. Erst vor kurzem haben die Finnen die Erkenntnisse aus der amerikanischen Iowa-Studie in einer Langzeitbeobachtung von neun Jahren bestätigt und zudem zeigen können, dass es einen Dosiseffekt gibt: Je höher die verabreichte Menge an Antipsychotika, desto gravierender die kognitiven Einbußen („Schizophrenia Research“, Bd. 158, S. 134).

Konsequent überdenken Aderhold fordert deshalb in einem gut fünfzig Seiten umfassenden, programmatischen Aufsatz (http://dgsp-ev.de/neuroleptikadebatte), den Einsatz von antipsychotischen Medikamenten viel konsequenter als bisher zu überdenken und die Dosis so gering wie möglich zu halten – und zwar ausnahmslos für alle Antipsychotika, nicht nur für diejenigen der sogenannten zweiten Generation. Letztere werden von manchen als Atypika bezeichnet und wurden vor rund zwanzig Jahren in Stellung gebracht, um den seinerzeit nicht mehr zuleugnenden Nebenwirkungen der frühen Neuroleptika-Ära zu entgehen. Substanzen wie Haloperidol, Flupentixol, Perazin und andere Neuroleptika der ersten Generation ziehen mitunter schwere und in der überwiegenden Mehrzahl nicht mehr beeinflussbare Spätdyskinesien nach sich. Diese äußern sich in unwillkürlichen Zuckungen, Tics und auffälligen Bewegungsanomalien an der Zunge, im Gesicht sowie im Bereich von Hals- und Rumpfmuskeln. Sie können ein solches Ausmaß annehmen, dass die Betroffenen allein deswegen schon stigmatisiert werden. Es wird geschätzt, dass weltweit bis zu 86 Millionen Menschen an diesen Folgen psychiatrischer Medikation leiden. Entgegen früher geäußerter Hoffnungen ließ sich bislang nicht überzeugend nachweisen, dass die neueren Substanzen
der zweiten Generation wie Clozapin, Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin in Bezug auf ihr Nebenwirkungspotential eine bessere Bilanz aufweisen, letztlich auch nicht, was die Hirnvolumenminderung angeht.

Die Überarbeitung der DGPPN-Leitlinien zur Schizophrenie und zum Einsatz von Antipsychotika ist seit 2009 überfällig. Die alten Empfehlungen gehen vor allem noch von überhöhten Dosierungen aus, die insbesondere angesichts der aktuellen Studienlage überdacht gehören. Die niedrigstmögliche Dosis ist dabei viel geringer, als im Praxisalltag berücksichtigt wird. „Täglich sehe ich problematisches Verschreibungsverhalten: zu lange, zu hohe Dosen von Neuroleptika. Fälschlich als Rückfälle gedeutete Nebenwirkungen führen oft dazu, dass die Medikamente nicht mehr reduziert oder abgesetzt werden“, beschreibt Stefan Weinmann, einer der Mitautoren des Beitrags im „Nervenarzt“, den Teufelskreis, aus dem viele der Kranken nicht mehr herauskommen. Der Psychiater und Gesundheitswissenschaftler erklärt: „Es ist auch für die Therapeuten viel einfacher, alles auf die Erkrankung zu schieben. Schwer psychisch Kranke haben keine gute Lobby, und oft denken sie dann selbst nach einer gewissen Zeit, alles gehe auf ihre Erkrankung zurück. Die Chronifizierung durch Psychopharmaka wird so häufig übersehen.“ Dabei lassen verlässlich konzipierte Studien immer deutlicher erkennen, wie gut frühe, flexible Dosisreduktionen und ein ärztlich überwachtes Absetzen der Antipsychotika den Patienten tun. So zeigte unlängst eine wichtige Untersuchung einmal mehr, dass dann doppelt so viele der Erkrankten ihren Alltag wieder selbständig bewältigten, als wenn die Medikation fortgeführt wurde („Jama Psychiatry“, Bd. 70 (9), S. 913). Das offenbarte sich zwar erst nach etlichen Jahren, aber: „Es kommt schließlich nicht darauf an, kurzfristig Symptome zu unterdrücken, sondern dass diese Menschen langfristig ihren Alltag meistern“, betont Weinmann.

Viel zu hohe Dosierung

Besonders tragisch wirkt sich aus, dass nicht nur zu Beginn der Therapie bereits eine viel zu hohe Dosierung gewählt wird, beklagt Aderhold: „Es wird auch wider besseres Wissen häufig vorschnell die Dosis gesteigert, wenn die erhoffte Wirkung ausbleibt. Dabei ist längst bekannt, dass dies in den meisten Fällen allenfalls die Nebenwirkungen erhöht und man sogar Gefahr läuft, eine Überempfindlichkeit am Dopaminrezeptor und damit letztlich durch die Medikamente eine Psychose zu induzieren.“ Wenn Antipsychotika wirken, dann tun sie dies über ganz bestimmte Bindungsstellen im Gehirn, die Dopamin-2-Rezeptoren. Diese sprechen in aller Regel schon auf sehr niedrige Dosen an. Wenn nicht, bringt eine weitere Dosiserhöhung meist nur noch Nachteile. Für die unangemessen hohe Dosierung von Antipsychotika gibt es zwar schon einen eigenen Fachbegriff – „Overshooting“ -, Abhilfe zu schaffen ist aber weit schwieriger. Dazu ist es wichtig, bereits zu Beginn der Behandlung bei einer neu aufgetretenen Schizophrenie das gesamte Arsenal anderer, psychosozialer und psychotherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten miteinzubeziehen. Gut vierzig Prozent der erstmals an einer Psychose Erkrankten könnten auf Dauer ohne Antipsychotika behandelt werden, so das Fazit zahlreicher Studien. Das britische Institut für klinische Exzellenz NICE empfiehlt zum Beispiel, dem Betroffenen eine Einzelpsychotherapie oder Interventionen in der Familie anzubieten. Ob und wie sich die jüngsten Studienergebnisse in den deutschen Leitlinien niederschlagen werden, bleibt abzuwarten.
Quelle: F.A.Z